Ülkemizdeki Şehir Hastanelerinin Dayandığı Model: Kamu Özel Ortaklığı

• Haziran – Temmuz 2014 Hilmi Bahadır BARÇIN İhale Makale

Hilmi Bahadır BARÇIN Sayıştay Başdenetçisi

GİRİŞ:

2011 yılı genel seçimlerinden günümüze sürekli olarak gündemde tutulan konulardan birisi şehir hastaneleridir. Toplumda devasa şehir hastaneleri olarak bilinen bu projenin uluslararası bir kavramolarak da karşılığı da bulunmaktadır. Kamu Özel Ortaklığı (Public Private Partnerships-PPP) olarak tanımlanan bu kavramın nasıl ortaya çıktığı, ve Dünya’daki uygulamaları ve ülkemizde sağlık sektöründeki uygulama alanı makalemizin konusunu teşkil edecektir.

            1. KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELİ HAKKINDA KISA BİLGİ

            Kamu hizmetinin dönüşümü yönündeki çalışmalar 1970’lı yılların başında “kürek çeken değil, dümen tutan devlet” söylemi ile birlikte hız kazandı. Yeni kamu yönetimi hareketi olarak da bilinen bu harekette  devletin iş yapandan ziyade düzenleyen ve denetleyen rolü üstlenmesi anlamına geliyordu. 1970’lerin sonunda özellikle ABD ve İngiltere’de Carter ve Reagan-Thatcher hükümetlerinin özelleştirme politikaları ile özel sektör sermayesi kamu hizmet alanına doğru genişledi, sonrasında ise 1990’lı yıllarda Clinton ve Blair’ın öncülüğündeki Üçüncü Yol politikaları ile kamu hizmetlerinde Özel sektör katılımı daha da arttırılmış oldu.

             70’li yıllardan sonra İngiltere ve ABD’de devletin ekonomik alandaki rolü azalırken, özel sektörün rolü giderek artmış, kamu harcamalarında kısıntıya gidilmiş, sermaye hareketleri ve uluslararası ticaret serbestleştirilmiş ve özelleştirme, hükümetlerin öncelikleri arasında yer almıştır. Bu dönemde, İngilizce bir terim olarak karşımıza çıkan “Kamu ve Özel Ortaklıkları” (Public Private Partnerships-PPP) daha önce devlet eliyle yürütülen kimi hizmetlerin özel sektör ortaklığıyla gerçekleştirilmesine giden yolu açmıştır.

            Kamu özel Ortaklığı; kamu sektörü ile özel sektör arasındaki çeşitli işbirliği türlerini bünyesinde toplayan genel bir terimdir. PPP’ler çoğunlukla altyapı projelerini yürütmeyi ya da kamuya hizmeti sağlamayı amaçlamaktadır. Genel bir tanım olarak Kamu Özel Ortaklıklığı (PPP); kamu hizmetlerinin devletçe geleneksel yollardan temini ile tüm hizmet temininin özel sektör aracılığı ile yapılmasının arasındaki yelpazede yer alan, devlet ve özel sektörün birlikte katılımını esas alan tüm mal ve hizmet temini modellerini içeren, risk ve kazanımlarının ortak olarak paylaşımını amaçlayan bir İş modelidir. Bu neden itibarıyla Kamu Özel Ortaklığı (PPP) Modeli, Özelleştirme Modelinden farklıdır.(Acartürk ve Keskin, 2012: 26)

Kamu Özel Ortaklığı Modeli, kamu hizmeti olarak nitelendirilen ancak devletin tümüyle çekilmek istemediği ve devletin katılımı olmaksızın özel sektörün tek başına sunmaktan çekindiği hizmetlere özel sektörün katılımını sağlamak ve böylece devletlerin temel çıkmazı haline gelen finansman sorununu aşmak amacıyla geliştirilmiştir. Kamu Özel Ortaklığı Modeli, İngiltere başta olmak üzere ABD, İrlanda, İspanya ve Portekiz gibi ülkelerde finansman sorununa bir çözüm olarak görülmüş ve mevcut politika içinde finansman yöntemi olarak uygulanması tercih edilmiştir (Eker, 2007: 60).

1990 – 2009 yılları arasında İngiltere’nin tüm Kamu Özel Ortaklığı projelerinin yaklaşık üçte ikisini yürüttüğü bilinmektedir. İngiltere’nin toplam projelerin % 10’unu yürüten İspanya da bu konuda öncü kabul edilmektedir. Fransa, Almaya, İtalya ve Portekiz ise sırasıyla toplam projelerin % 2-5’ini bu şekilde sürdürmüştür. (TTB,2011)

İngiltere öncülüğünde yaygınlaşan PPP modeli başta AB ülkeleri olmak üzere, gelişmiş bütün ülkelerde en önemli proje finansman yöntemi olarak uygulanmaktadır. PPP modeli ile özel sektörün yatırımcı olarak yer aldığı kamu projelerinin AB ülkelerinde; 2006 sonu itibarıyla; 63.7 milyar € ile İngiltere, 6.5 milyar € ile İtalya, 2.5 milyar € ile İspanya ve 2.0 milyar € ile Fransa’da olduğu görülmektedir. 2006’da imzalanan 137 PPP sözleşmesine ilaveten yaklaşık 55 milyar € tutarındaki 189 yeni PPP sözleşmesinin henüz ihale aşamasında olduğu bilinmektedir.

Uygulamadaki PPP sözleşmeleri açısından 27.7 milyar € ile İngiltere’yi İtalya’nın 19.8 milyar €, Almanya’nın 8.3 milyar € ve Yunanistan’ın da 6 milyar € ile takip ettiği görülmektedir.[i]

2. KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELLERİNİN YAYGIN OLARAK KULLANILDIĞI ALANLAR:

Dünya genelinde farklı ülkelerde farklı alanlarda PPP projelerinin geliştirildiğini görebiliyoruz. PPP modellerinin merkezi hükümet ve yerel yönetimlerin görev alanlarındaki her alanda uygulanması mümkün bulunmaktadır. Ancak, dünyada yaygın olan PPP uygulama sektörlerinin bir kısmı aşağıda sıralanmaktadır:[ii]

Enerji: Ülkeler İçin stratejik önem taşımakta olan enerji sektöründe sürekli artan talepler ve değişen çevresel koşullar nedeniyle devamlı yüksek maliyetli, innovatif çözümler geliştirmelidir. PPP sayesinde yeni santrallerin kurulmasında, enerji hatlarının onarılmasında ve tüketiciye dağıtılmasında hem özel sektör finansmanına başvurulabilmekte hem de devlet bu girişimlerde denetim ve kontrol yeteneğini kaybetmemektedir.[iii]

Ulaştırma: Dünya giderek küçülmekte ve mesafeler kısalmaktadır. Avrupa Birliği, üye ülkeleri arasında daha iyi ulaşımı sağlamak İçin yaklaşık 400 milyar € değerindeki Avrupa Devletleri Arası Ulaşım Ağı projesinde PPP yapısının kullanılması planlanmıştır. Şehirlerarası ve şehir için ulaşımın hem yolcu hem de yük taşımacılığında PPP modelinin kullanımı kamu sektörüne bu tür hizmetlerin verilmesinde geniş çapta faydalar sağlamaktadır.

Sağlık: Dünya nüfusunun giderek artması sağlık ihtiyacını da artırmaktadır. Bu ihtiyacı karşılamak amacıyla PPP sayesinde kamu kesimi vatandaşların talebini daha iyi karşılamak amacıyla yeni sağlık tesislerin kurulmasında ve yenilenmesinde özel sektörle ortak hareket etmektedir. İngiltere’de en çok PPP yatırımı bu sektörde gerçekleşmektedir. PPP modeli ayrıca çeşitli yaygın sağlık programlarının gerçekleştirilmesinde de farklı ülkeler tarafından kullanılmaktadır.

Savunma: Milli güvenlik ve global terör altında artan dış tehditler nedeniyle devletler savanıma sektöründe devamlı yatırıma kaynak ayırmak zorundadır. Ancak PPP sayesinde yeni çözümlerin üretilmesinde devlet kontrolü altında özel sektörün bilgi birikimine başvurulabilmekte, daha etkin ve düşük maliyetli çözümler üretilebilmektedir.

Eğitim: Başta İngiltere ve Almanya olmak üzere birçok AB ülkesi eğilim sektöründe PPP’lere başvurmaktadır. PPP sayesinde yönetimler daha rahat okul inşaat edebilmekte veya onarabilmekte ve böylece verilen eğitim hizmeti aksamamaktadır. Ülkemizde de PPP modeli okullar ve yurtlar için uygulanması son derece kolay ve verimli olabilecek alanlardır.

Yerel Yönetimler: Yerel yönetimlerin yapması gereken hizmetlerin çok büyük bîr kısmı PPP projelerine konu olabilecek niteliktedir. Yerel yönetimler, hukuken ve siyaseten sunmakla yükümlü oldukları kamu hizmetlerini finanse etmek, yatırım yapmak ve yönetmek gibi faaliyetler ile meşgul olmak yerine bu hizmetleri profesyonellere yaptırarak daha kaliteli hizmeti daha az maliyetle ve çoğu zaman da maliyetsiz olarak elde edebilmektedir.

Tablo 1’de çeşitli ülkelerde sektörlere göre PPP modelinin kullanım örneklerine yer verilmiştir.

Tablo 1: Farklı Ülkelerde PPP Modelinin Kullanıldığı

3. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELİNİN KULLANILMASI:

Sağlık hizmetlerinde kamu ve özel sektör ortaklığı, bir kamu idaresi ile tüzel kişilik olarak faaliyet gösteren bir ya da daha fazla özel sektör şirketi arasında imzalanan uzun vadeli sözleşme olarak tanımlanıyor. Bu modelde, hükümet kendi sağlam alım gücünü seferber ederken en uygun sağlık sistemi için hedefleri belirleyerek sözleşme süresi boyunca üzerinde anlaşılan hizmetlerin sunumunu oluşturmak, sürdürmek ve/veya yönetmek üzere özel teşebbüsü yetkilendirir. Özel sektör sunduğu hizmetler için ödeme alırken paylaşılan maliyet tasarruflarının olumlu potansiyellerinden faydalanarak önemli fınansal, teknik ve operasyonel risk üstlenir.(Karahanoğulları, 2012:96)

Bugün dünya genelinde birçok ülkede, devlet yönetimleri tarafından giderek artan sağlık gereksinimlerinin karşılanması için sağlık alanında hizmetlerin sunumunda Kamu Özel Ortaklığı Modelinin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Aşağıda kamu özel ortaklığı modellerinin sağlık sektöründe kullanılmasına yönelik örnekler verilmiştir:

2010 yılında, dünyadaki en büyük kamu özel sektör ortaklığı hastanesi olduğu tahmin edilen Stockholm, İsveç’teki yeni 700 yataklı Solna Üniversitesi Hastanesi dahil olmak üzere, hastane altyapısını finanse etme yolu olarak dünyanın farklı bölgelerinde çok sayıda kamu özel sektör ortaklığı oluşturuldu (TTB, 2011) :

Avrupa’da: 2010 yılının ilk yarısında 4 milyar USD’lik bir hastane yatırımının PPP modeli ile gerçekleştirilmesi ilan edildi. Bunlardan en büyüğü 1,5 milyar Euro maliyetli 700 yataklı İsveç’teki Karolinska Hastanesidir. Bu hastane son dönemde İlan edilmiş PPP modeli ile gerçekleştirilen en büyük hastane olma özelliğini taşıyor. İspanya’da Vigo Hastanesi 375 milyon Euro yatırımla 1465 yatak kapasitesi sunacak şekilde PPP modeli ile gerçekleştirilmesi öngörülmüştür.

Kanada’da son 5 yılda British Colombia, Ontario ve Quabec eyaletlerinde 10 milyar USD değerinde sağlık sektörü PPP projesi gerçekleştirildi. 2010’da McGilİ Üniversite Hastanesi finansal kapanış gerçekleştirdi ve Kuzey Amerika’nın PPP modeli ile gerçekleştirilen en büyük hastanesi olarak 2014 yılında l ,3 milyar USD maliyetle açılması planlanmaktadır.

Hem sağlık sektöründe hem de diğer sektörlerde gerçekleştirilen Kamu Özel Ortaklığı  (PPP) projelerine yönelik eleştirilerde yok değildir. Örneğin Avustralya, Japonya, İtalya  ve diğer bazı ülkelerde gerçekleştirilen bazı uygulamaların tam olarak başarıya ulaşamadıkları bilinmektedir.

Kamu özel ortaklığının uygulamasına bakıldığında İngiltere sağlık sisteminde (NHS) geri dönülmez hasarlar yarattığına ilişkin pek çok bilgi bulunmaktadır. Öyle ki İngiltere’de Parlamento, yolsuzluk, hatalı muhasebeleştirme, kamu maliyesi açısından ciddi risk oluşturması, kamu yararına aykırı uygulamalar konusunda yoğun şikâyetlerin olması nedeniyle KÖO uygulamasına yönelik olarak bir Araştırma Komitesi kurulmasını kararlaştırmıştır. Nisan 2011’de yayımlanan Avam Kamarası raporunda Quenn Alexandra hastanesinin KÖO kira ödemelerinin neden olduğu mali güçlükleri aşmak için 700 personeli işten çıkardığı belirtilmektedir. Peterborough ve Stamford Hastaneleri Birliği kira ödemelerinin yarattığı mali krizi aşmak için aralarında hekimlerin ve hemşirelerin de bulunduğu 300 personeli işten çıkarma kararı almıştır. Greenwich’te 2001’de kamu özel ortaklığının ilk hastanesi olarak yapılan Queen Elizabeth’in 2005 yılında teknik olarak iflas ettiği açıklanmıştır. Bu dönemde hastane bütçesinin 2005 yılında 19.7 Milyon Sterlin olan açığının, hükümet tarafından borçların yeniden yapılandırılmaması durumunda 2008-2009 yıllarında 100 Milyon Sterline ulaşacağı açıklanmış ve 2007 yılına gelindiğinde ise hastane klinik servislerde yüzde 10’luk kesinti yapıldığını açıklamak zorunda kalmıştır. Kanada’nın en büyük kamu çalışanları sendikası olan CUPE’nin Nisan 2011 tarihli “Yanlış Yön” başlıklı raporunda da kamu özel ortaklığı uygulamalarının yarattığı zararlar (klinik hizmetlerin sayısının azalması, işten çıkarmaların yaygınlaşması, hastanelerin işletme mantığıyla çalışmasının yarattığı zararlar) dile getirilmiştir.[iv]

4. ÜLKEMİZDEKİ SAĞLIKTA KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELİ ÇERÇEVESİNDE ÇALIŞMALAR:

            Türkiye, sağlık sektöründeki gelişmelerini sektördeki amaçlarına uygun olarak yönlendirmektedir. Zira sağlık sektöründeki gidişat, sağlık politikalarının nihai amacı olan halkın sağlık düzeyinin yükseltilmesi ve geliştirilmesi, aynı zamanda stratejik amaçlardan birisi olan sağlığa yönelik risklerin minimizasyonu ve bu risklerden toplumu korumanın üzerine kurulmuştur (Sağlık Bakanlığı, “Stratejik Plan: 2010-2014)

Kamu özel ortaklığı (KÖO) Türkiye’de Yap-İşlet-Devret olarak bilinen özelleştirme yöntemine benzer. İhaleyi alan şirket kendisi için üst hakkı tanınan arsaya binayı inşa aeder ve bu inşaat bitip Sağlık Bakanlığınca işletmeye hazır olarak teslim alındığında Sağlık Bakanlığı tarafından kira ödenmeye başlanır.

 Ancak kamu özel ortaklığı yönteminde, risk ve maliyet kamu üzerinde kalır, özel şirketlere kiralar yoluyla yatırım finansmanı ve hizmet devriyle de gelir garantisi verilir. Ülkemizde uygulamaya konulmaya çalışılan düzenlemelerde Sağlık Bakanlığı’nın hastane kampüsleri ihalelerini alan şirketlere ve konsorsiyumlara hastanelerin yüzde 70 doluluk oranında çalıştırılacağı garanti edilmektedir (TTB, 2011).

            Türkiye’de 3 Temmuz 2006 tarihinde Bakanlar Kurulu’nun onayladığı bir yönetmelik ile kamu sağlık tesislerinin kiralama karşılığı yaptırılması ve tesislerdeki tıbbi hizmet alanları dışındaki hizmet ve alanların işletilmesi karşılığında yenilenmesi olanaklı kılınmıştır. Hâlihazırda T.C. Sağlık Bakanlığı bu model ile 29 kentte sağlık kampüsleri kurmayı hedeflemektedir. Buna göre ihtiyaç duyulan Finansmanı özel sektör konsorsiyumları sağlayacak, hastane binalarını ve tesisleri inşa edecek, bu tesislerde bakım ve diğer bazı klinik dışı hizmetleri sunacaktır.

SONUÇ

Kamu Özel Ortaklığı modeli özetle büyük finans gerektiren bazı projelerin farklı yollarla finanse edilmesine olanak sağlayan bir finans modelidir. Bu model devletin bir özel şirket grubuyla uzun süreli (30 yıla kadar) sözleşme ilişkisi kurması esasına dayanan bir yatırım ve hizmet modelidir. Bu sözleşmenin konusunu, kamu hizmeti verilecek tesisin (hastane, okul, hapishane, otoyol vb) özel şirketler tarafından inşa edilerek devlete kiraya verilmesi, devletin de hem yapım işinin maliyetini hem de şirketlerin tesislerdeki sunmuş oldukları yapım işi dışındaki hizmetler (temizlik, güvenlik, sağlık hizmetleri vb) gerekçesiyle sözleşme süresi boyunca kira ödemesi sürecinden oluşmaktadır.

Kamu Özel Ortaklığı Modeli’ne; kamu kaynaklarının israf edileceği, kamu hizmetlerinin sunumundaki devlet kapasitesinin azalacağı, devlete olan güvenin sarsılacağı, sağlık çalışanlarının iş güvencelerinin sıkıntıya gireceği ve özelleştirmenin başka bir yolu olduğu gibi eleştiriler de getirilmektedir.[v]

Bu model kapsamında topluma, sağlık hizmetlerinin daha hızlı ve daha kaliteli bir şekilde verilmesi amaçlanmaktadır. Kamunun üzerindeki yükün bu yolla hafiflemesi beklenmektedir. Bu beklenti neticesinde kamu hizmetlerinin daha hızlı ve etkili bir şekilde halka ulaşımının sağlanması amacı taşınmaktadır. Aynı zamanda finansman kısmında da gözle görülebilecek avantajların yakalanabilmesi söz konusudur.

 Ancak Kamu Özel Ortaklığının tüm bu olumlu özellikleri detaylı ve üzerinde yoğun biçimde çalışılan süreçlerle mümkün gözükmektedir. KÖO modelinde ihale süreçleri ve sözleşmeler net ve anlaşılır olmalı, her konuyu kapsamalıdır. Bu konudaki su istimallerin önüne geçilebilmesi için de denetimlerin etkin olarak yapılması gerekmektedir.

Türkiye’nin gelişim sürecinde hızla yol alabilmesi için alternatif uygulama alanlarından Kamu Özel Ortaklığı Modeli’ni değerlendirip uygulamaya başlaması Türkiye için başarılı bir tercih olabilir. Tam tersi bir durumda da ülkemiz mali olarak büyük bir yükün altında da kalabilir. Bu projelerin nasıl sonuçlanacağı şüphesiz ki kamu yöneticilerinin süreci nasıl yürütecekleri ilgilidir.

Kaynakça

Acartük E. Keskin S. (2012), Türkiye’de Sağlık Sektöründe Kamu Özel Ortaklığı Modeli, Süleyman Demirel Üniversitesi, İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi Y.2012, C.17, S.3, s.25-51.

Eker, H. H. (2007), “Yerel Yönetimlerde Sağlık Hizmetleri”, Sağlık Eğitimi ve Yönetimi Derneği, Sağlık ve Eğitim Yayınları (1), Ankara 2007.

Karahanoğulları Y. (2012) , Ankara Üniversitesi, SBF Dergisi, Cilt 67, No. 2, 2012, s. 95-125

Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan (2010-2014)

Türk Tabipler Birliği Yayınları, Soru ve Yanıtlarla Sağlıkta Kamu Özel Ortaklığı, Aralık 2012http://www.ttb.org.tr/kutuphane/sagliktakamuozel.pdf.

Türk Tabibler Birliği Yayınları, Sağlık Alanında Kamu Özel Ortaklığı Sempozyumu Notları, 6-7 Mayıs 2011, http://www.ttb.org.tr/kutuphane

[i] http://www.ppp.org.tr/index.php?option=com_content&task=view&id=48&Itemid=71
[ii] İnternational PPP Platform, http://www.ppp.org.tr/content/view/50/1/,Erişim Tarihi: 14.03.2014
[iii] Enerji sektörü hakkındaki kamu özel ortaklığı modelleri için daha fazla bilgi için tbbdergisi.barobirlik.org.tr/m2009-84-554
[iv] http://www.ttb.org.tr/kutuphane/sagliktakamuozel.pdf syf.13
[v] Benzer Eleştiriler için bkz. http://www.ttb.org.tr/kutuphane/kanada_hastaneler.pdf